Yaralanmış veya insizyona uğramış dokuları / alanları bir araya gelmesini sağlamak için cerrahi operasyonlarda sütürler kullanılmaktadır. Günümüz teknoloji koşullarının sağladığı imkanlar dahilinde birçok çeşitte sütür ürünleri üretilmektedir. Bu sütürlerin her biri, birbirinden farklı cerrahi işlemlerde operasyonların mahiyetine göre tercih edilmektedir. Sütürlerin doku iyileşmesinde sağladığı destek veteriner cerrahisinde önemli bir yer almaktadır. Veteriner cerrahisinde kullanılan sütürlerin özelliklerini merak ediyorsanız burayı, dikiş tekniklerini incelemek içinse lütfen burayı tıklayınız. Sütür seçiminde yara / insizyon koşulları, ipliğin fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri göz önüne alınmalıdır. Bu yazımızda veteriner sütürlerini anlatacağız.

Veteriner cerrahisinde sütürleri 2 ayrı başlıkta ele alırız;

1. Emilebilir Sütürler

• Katgüt
• Poliglikolikasit (PGA)
• Polidioksanon (PDS)
• Poli Glikolid Kaprolakton (PGCL)

2. Emilmeyen Sütürler

• İpek
• Naylon
• Polipropilen (PP)
• Paslanmaz çelik tel
• Polyester (PET)

Emilebilir Veteriner Cerrahisi Sütürleri

Emilebilen sütürler implantasyondan sonraki 60. gün içinde gerilim kuvvetlerini kaybeden ipliklerdir. Bu sütürler vücudun savunma sistemi ile emilirler (1,2) ve hemen hemen hepsi kısmi doku reaksiyonuna neden olurlar (1). Oysa sentetik iplikler nonenzimatik hidroliz yoluyla yıkımlanırlar. Sentetik ipliklerin hidrolizinde, polimer yapı suyun direkt etkisiyle monomer yapıya ayrılır ve monomer yapı ise su ile karbondioksite metabolize olur. Bu özellikleri ile sentetik iplikler, enfeksiyon veya yangı varlığında emilme oranları belirgin olarak etkilenmez (2).

Katgüt

Sentetik sütürler çoğunlukla sıvı vaziyetteki reçinelerin polimerize edilmesiyle, natural ipliklerden olan ipek ipliğin eğirilerek, katgütlerin ise şerit vaziyete getirildikten sonra tabaklanıp bükülerek elde edilmektedir (1,2,3). Katgüt, koyun bağırsağının submukozasından veya sığır bağırsağın serozasından elde dilen, doğal emilen multiflament bir dikiş ipliğidir (2,5,6,7,11,12,3). Bağırsak olarak jejenum ve ileum kullanılmaktadır (7). Günümüzde sentetik ipliklerin gelişmesine rağmen, veteriner cerrahide en yaygın olarak kullanılan dikiş ipliğidir (6). Dokulara implante edildikten sonra enzimatik yolla yıkımlanarak fagositoz yolu ile absorbe edilirler ve daima yangısal reaksiyona neden olurlar (2,6,8). Katgütün kedilerde köpeklerden daha şiddetli doku reaksiyonuna neden olduğu bildirilmektedir (1). Normal katgüt dokuya uygulandıktan sonraki 1. günde gerilim direncinin %50’sini, 3 ila 7 gün içinde (6) gerilim direncinin tamamını kaybeder ve 10 (1) -14 gün içinde tamamen emilir. (9) Normal katgütün hem direncini artırmak, hem de yıkımlanma süresini uzatarak dokularda neden olduğu reaksiyonu azaltmak için, kromik tuzlarla işlenerek krome katgüt üretilmiştir (2,3,6,7,9,10). Kromik tuzlarla yapılan işlem sonunda katgütün intermoleküler bağları artarak daha iyi bir direnç kazanır (6). Krome katgüt ise implantasyondan sonraki 21-28. günde gerilim dirençlerini tamamen kaybederler (2). Tamamen emilmesi oldukça değişken olup 20-40 gün arasında değişir. Katgütler, enfeksiyon varlığında (1,2,6), kan akımının çok olduğu dokular (1,6) ile pankreas ve bağırsak enzimleri (1) gibi organ enzimlerinin bulunduğu ortamlarda emilmesinin daha hızlı olduğu bildirilmektedir (6). Ayrıca katgütler kapillar özelliğe sahiptir. Buna rağmen gastrointestinal ve ürogenital sistemde, paranşimatöz organlarda (11), damar ligatürlerinde, kas ve fasia dikişlerinde (3) kullanılmaktadır. Katgütün deri ve sinir dokusunda kullanımı kontraendikedir (11). Hidrofobik özelliğinden dolayı su emdiği için düğümü gevşemeye meyillidir (1,2,6). Bu nedenle 3 veya daha fazla düğüm atılmalı (1,11) ve düğüm sonunda ipliği keserken diğer ipliklerden biraz daha uzun kesilmesi gerekir (1,6). Sert yapısının yumuşaması için bazı firmalar %85’lik alkol içinde paketleyerek piyasaya sunmuşlardır (6,10).

Poliglikolikasit (PGA)

Polimerize hidroksiasetik asitten yapılmış, multiflament ve örgülü sentetik polyester bir dikiş materyalidir (1,2,11). Poliglikolik asit sütürler , kullanımının kolaylaştırılması ve dokulardan daha kolay geçmesi için polikaprolat ile kaplanmıştır (1,2), fakat düğüm güvenliği azalmıştır. Katgüte göre; gerilim direnci ve düğüm tutma özelliği daha iyi, rezorbe olma süresi daha uzun ve dokularda oluşturduğu reaksiyon oldukça azdır (1,2,9). Fakat gerilim kuvveti diğer emilen sentetik ipliklerden daha azdır. Ağız boşluğunda ve enfekte idrar varlığında (alkali pH’dan dolayı) kullanılması ipliğin yıkımlanma oranını artırdığından dolayı uygun değildir (2). İmplantasyondan sonraki 7. günde gerilim kuvvetinin % 33 (15) -% 40’ını (9,10), 14. günde % 65 (10) – % 80’ini (1,9,11), 28. günde ise % 95’ini kaybeder ve 90-120 gün içinde hidroliz yoluyla tamamen rezorbe olur (1,9,10,11). Poliglikolik asit özellikle bağırsak anastomozlarında, sezaryen operasyonlarında, fıtık onarımlarında ve uzun süre destek gerektirmeyen dokularda kullanılması uygundur (2).

Polidioksanon (PDS)

Paradioksanon polimerinden yapılmış (2,13) monoflament emilen sentetik bir dikiş ipliğidir (2,6,11). PDS diğer sentetik emilen ipliklere göre çok daha kuvvetli ve dokulardan daha yavaş emilir. Bu yüzden dokularda çok az reaksiyona neden olur. Kontamine ve enfeksiyon riski bulunan yaralarda kullanılabilir (6,10). PDS, köpeklerde sidik kesesinde steril ve enfekte idrar varlığında başarıyla kullanılmıştır (1). Polidioksanon sert olduğu için manipülasyonu zordur (1,5,10,11), düğüm güvenliği zayıftır (1,9,10). İmplantasyondan sonraki 14. günde gerilim kuvvetinin % 26’ sını, 28. günde % 50’ sini 59. günde ise gerilim kuvvetinin % 86’ sını kaybeder ve implantasyondan 180 gün sonra tamamen emilir (1,9).

Poli Glikolid Kaprolakton (PGCL)

Poli Glikolid Kaprolakton (PGCL), epsilon kaprolakton ve glikolid ko-polimerinden yapılmış monoflament emilen bir dikiş ipliğidir (2) . Monoflament yapıda olmasına karşın, ele gelmesi, bükülebilirliği ve düğüm güvenliği iyidir (1,2,10,14). Dokularda minimal reaksiyona neden olur (3,14,15). Dokulardan kolay geçiş özelliğine sahiptir ve kapillaritesi yoktur (2). Başlangıçta katgütten daha sağlamdır. Fakat dokuya implante edildikten sonra hızla gerilim kuvveti azalır. İmplantasyondan sonraki 14. günde gerilim kuvveti katgüt ve krome katgütte eşit veya fazladır (12). İmplantasyondan sonraki 7. günde boyasız formu gerilim kuvvetinin % 40 ila 50 ‘sini, 14. günde % 70 ila 80’ini kaybeder ve yaklaşık 90 ila 120 gün içinde tamamen emilir (10). Kedilerde linea alba (2), deri altı (12) ve yumuşak dokuların kapatılmasında ve çeşitli ligatür uygulamalarında kullanılması tavsiye edilmektedir (2,12).

Emilmeyen Veteriner Cerrahisi Sütürleri

Emilmeyen dikiş iplikleri, implantasyondan sonra gerilim kuvvetlerini 60 günden daha uzun bir süre muhafaza ederler (18,36,37) ve önemli ölçüde yıkımlanmazlar (2). Fakat emilmeyen ipliklerden ipek ve multiflament naylon iplik implantasyondan sonra gerilim kuvvetlerinin büyük bir kısmını 4-6 hafta içinde kaybederler (4). Emilmeyen iplikler özellikle uzun süre destek gerektiren yaralarda kullanılırlar. Doğal emilmeyen iplikler önemli ölçüde doku reaksiyonu oluşturma yönünde eğilim gösterirken, sentetik olanlarda doku reaksiyonu daha az şekillenmektedir. Veteriner hekimlikte yaygın olarak kullanılan emilmeyen dikiş materyalleri;

İpek (Silk)

İpek böceğinin larvalarından üretilen bu iplik, protein fiberlerden oluşmuştur ve örgülü bir yapısı vardır (9,11,13). İpek ipliğin orijinal rengi beyazdır. Fakat operasyon sırasında rahatlıkla görülebilmesi için siyah veya yeşil renge boyanmıştır (6). Şiddetli doku reaksiyonuna neden olan (2,9,15) ipek iplik, multiflament yapısından dolayı önemli ölçüde kapillar özelliğe sahiptir (2,9,11). Fakat kapillar özelliğini azaltmak için ipek iplik bal mumu veya silikon ile kaplanmıştır (5). Bununla birlikte kapillar özellik taşımasından dolayı enfekte yaralarda (1,6,9,11) ve epitel ile kaplı içi boşluklu organlarda kullanılmamalıdır (1). Sentetik iplilikler mükemmel biyolojik özelliklere sahip olmasına rağmen ipek iplik veteriner hekimlikte manipülasyonunun ve düğüm tutma kabiliyetinin iyi olması (2,6,11) nedeniyle popülerdir (6). Fakat günümüzde kullanılan iplikler içinde gerilim direnci en zayıf olan ipliktir (9). Emilmeyen iplik olarak sınıflandırılmasına rağmen, implantasyondan sonraki 1 yıl içinde gerilim kuvvetinin % 50’sini kaybederek (2) yaklaşık 2 yılı aşan bir sürede tamamen emilir (1,2,10). Gastrointestinal sistemde kullanıldığında ülserlere ayrıca üriner sistem ve safra kanallarında kullanıldığında ise taş oluşumuna neden olabileceği bildirilmektedir (2).

Naylon

Naylon iplikler heksametilendiamin ve adipik asitin amin içeren termoplast deriveleridir. Monoflament ve multiflament formları mevcuttur (1,2). En yaygın kullanılan monoflament formudur (6). Monoflament olanlar dokulara implante edildiğinde gerilim kuvvetini 2 – 3 yıl, multiflament olanlar ise 6 ay içinde kaybederler (10). Naylon iplik mükemmel bir elastikiyet özelliğine sahiptir (9). Monoflament olanların ele gelmesi zordur ve düğüm tutma güvenliği zayıftır (1,10). Ayrıca ince olanlar dokuları kesebilir (10). Multiflament yapıda olanlar ele kolay gelir, fakat kapillar özellikleri vardır (1) ve dokularda daha fazla reaksiyona neden olurlar (10). Enfeksiyon varlığında monoflament naylon iplik rahatlıkla kullanılabilir (6). Seroza ve sinoviyal boşluklarda kullanıldığında doku içinde kalan ipliğin ucu irritasyona neden olabilmektedir (1).

Polyester (PET)

Polietilen terefatalattan yapılmıştır. İpek ve katgütten daha sağlamdır (2), fakat düğüm tutması zayıftır (1). Polyester, dokulardan geçerken travmaya neden olur (10). Travmanın derecesini azaltmak ve manipülasyonunu kolaylaştırmak için polyester sütürler polibutilat ile kaplanmıştır (2).

Polipropilen (PP)

Polipropilen stereoizomerinden yapılmış monoflament sentetik emilmeyen bir ipliktir (2,10). Gerilim kuvveti, diğer sentetik emilmeyen ipliklerden daha düşüktür (4). Ele gelmesi ve düğüm güvenliği düşük hafızası ise yüksektir (21,27,28,39)(1,2,9,11). Düğümün açılmaması için daha fazla düğüm atılması ve atılan düğümün termokoter ile eritilmesi gerekir. Düşük sürtünme katsayısına sahip olduğu için dokulardan daha kolay bir geçiş yapar (10). Bu iplik plastikiyet özelliğine sahiptir (1,10). Damar cerrahisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (1).

Paslanmaz Çelik Tel

Molibden, nikel ve krom alaşımıdır (10). Biyolojik olarak inert bir maddedir (2,15). Mono ve multiflament formları vardır (6,11). Bütün dikiş ipliklerinden daha sağlamdır (5,6,11). Kapillar özelliği yoktur (1). Başta ortopedik cerrahi olmak üzere (2) tendo ve ligament onarımında da kullanılmaktadır (1). Ayrıca kontamine ve enfekte yaralarda da kullanılmaktadır (10). Manipülasyonu zordur (6,11) ve manipülasyonu sırasında operatörün eldivenini delebilir (6). Ayrıca dokuları kesme eğilimi vardır (1,2,6,11) ve fazla büküldüğü zaman ise kırılabilir (1). Elastik değildir ve düğüm atılması zordur (11). Veteriner hekimlikte nadiren kullanılır (6).

KAYNAKLAR

(1) Niles J, Williams J (1999): Suture Materials and Patterns, In Practice, 21:308-20

(2) Tan R, Bell R, Dowling B, Dart A (2003) Suture Materials; Composition and Applications in Veterinary Wound Repair, Aust Vet J, 81(3):140-45

(3) Hickman J, Houlton JEF, Edwards B (1995): An Atlas of Vet Surg, 3 nd Ed, Blackwell Science, Cambridge

(4) Smeak, DD (1990): Selection and Use of Currently Available Suture Material, (in) Current Techniques in Small Animal Surgery, MJ Bojrab (Editor), chapter 3, 3^nd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia

(5) Stashak, TS (1991): Equine Wound Management, Lea & Febiger, Malvern, Pennsylvania

(6) Turner AS, McWraıth CW (1995): Techniques in Large Animal Surgery 2nd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia

(7) Chu, CC  (2001): Textile-Based Biomaterials for Surgical Aplications. (in) Polymeric Biomaterials Second Edition Revised and Expanded, S. Dumitriu, (Editör) Chapter 19, Marcel Dekker, New York.

(8) Sherbeeny, AM (2004): Needdles, Sutures and Knots Part III: Spesific Suture Materials, ASJOG, 1:167-70

(9) Moy RL, Lee A, Zalka A (1991): Commonly Used Suture Materials in Skin Surgery, Am Fam Physician, 44(6):2123-8

(10) Terhune, M (2002): Materials for wound closure, http://www.emedicine.com

(11) Knecht CD, Allen AR, Willıams DJ, Jonhson (1987): Fundamental Techniques in Vet Surg, 3nd Ed, WB Saunder Company, Philadelphia

(12) Henderson, RA (2005). The Veterinarian’s Suture Guide http://www.vetmed.auburn.edu

(13) Mc Ilwraith CW, Turner AS (1987): Equine Surgert Advanced Techniques, Lea& Febiger, Malvern, Pennsylvania

(14) Sylvestre A, Wilson J, Hare J (2002): A Comparison of 2 Different Suture Patterns for Skin Closure of Canine Ovariohysterectomy, Can Vet J, 43:699–702

(15) Greenwald D, Albear P, Gotlieb L (1994): Mechanical Comparison of 10 Suture Materials Before and After in Vivo İncubation, J Surg Res, 56: 372-7